مشکلات بکارگیری بیمه درمان الکترونیک در ايران
بکارگیری بیمه الکترونیک با توجه به کاهش هزینه ها ی عملیاتی و افزایش سرعت و تسهیل در انجام عملیات توسط شرکتهای بیمه رشد محسوس داشته است.با وجود اینکه نرخ این رشد در کشور های توسعه یافته بسیار سریع بوده است لیکن در کشور ما نیز از حدود سالهای 84-83با توجه به مکانیزه شدن بیشتر امور بیمه ای و بکارگیری طرحهای جامع بیمه مورد توجه مدیران،تصمیم گیران شرکتهای بیمه قرار گرفته است.نمود واقعی این بیمه در بیمه درمان تجلی می یابد.زیرا این نوع بیمه فرایندهای بسیار پیچیده و گسترده ای دارد از زمان صدور پیشنهاد بیمه درمان گروهی تا دریافت خسارات انتقال توسط مراکز درمان را دارا میباشد..
برای تسری واجرای کامل طرح بیمه درمان الکترونیک ایجاد بسترها و زیرساختهایی ضروری می باشد که به اجمال به آنها پرداخته می شود.
الف- طرح جامع فروش بیمه درمان:
در این طرح کلیه ی فرآیندهای بیمه درمان از ابتدا ی در خواست پیشنهاد توسط سازمانها و نهادهای متقاضی تا مرحله صدور بیمه نامه و ورود اسامی بیمه شدگان به پایگاه داده ی سیستم بیمه بصورت الکترونیکی انجام می گیرد.این امر در بیشتر شرکتهای بیمه ای کشور تا در رد بالا و قابل قبول انجام پذیرفته و یا درمان تکمیل می باشد.
ب:طرح جامع بیمارستانی:
این سیستم ،کلیه ی فرآیندها و تراکنشهای مربوط به یک بیمار را از لحظه ی ورود به بیمارستان(تشکیل پرونده)تا لحظه خروج (ترخیص)بصورت الکترونیکی نگهداری می نماید و کلیه ی محاسبات نرخگذاری های پرونده بر اساس نوع بیمه تکمیلی اجباری و یا تعرفه آزاد محاسبه می گردد.
ج:پروتکل ارتباط بین سیستم های بیمه و بیمارستان:
در روش سنتی اطلاعات بیماران بصورت دستی جهت بررسی به شرکتهای بیمه ی مربوطه ارسال می کردند تا بعد از بررسی و تایید نسبت به پرداخت خسارت و مطالبات بیمارستان اقدام گردد.در این قسمت سیستم ارتباطی با پروتکل توصیف شده مورد توافق در این دو سیستم ضروری است.تا بتوان اطلاعات را بازست قابل شناسایی توسط سیستم بیمه استخراج و به شرکت بیمه ارسال نمودو سیستم بیمه نیز بصورت اتوماتیک نسبت به رفع اشکالات احتمالی اقدام و نتیجه را اعلام و مطالبات را پرداخت نماید.
در حال حاضر بکارگیری سیستم(H.I.S) در بیمارستانهای کشور در حال رشد و توسعه می باشد.شاید بتوان اصلی ترین مشکل بکارگیری عمومی بیمه درمان الکترونیک را عدم استانداردسازی سیستمهای وبیمه و عدم وجود استاندارد جهت پروتکل ارتباطی دانست.بدیهی است در صورت ایجاد این استاندارد بعد از صدور کارت بیمه درمان الکترونیک برای بیمه شدگان امکان کسر حق بیمه هنگام مراجعه اولیه به بیمارستان جهت ودیعه(بجای برگه معرفی نامه از سوی شرکت بیمه یا سازمان بیمه گر)وجود دارد و بدیهی است کلیه بند های قراردادی (سقف قراردادها و...)با توجه به نوع قرارداد تدوین شده اتبان دویست خواهد داشت.درصورت جاری شدن کامل این سیستم ارسال مدارک به شرکت بیمه بصورت الکترونیک موجب افزایش سرعت و دقت در محاسبه مطالبات مراکز درمانی و در رانت الکترونیک به آنها می باشد. بریهی است اجرای کامل این امرحتی موجب کاهش بسیاری از هزینه های سازمانهای بیمه،مراکز درمانی مراجعان،کاهش ترافیک و در نهایت می توان به آن در راستای اصلاح الگوی مصرف نیز نگریست.
